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临床吞咽功能评估表
查看:136  发稿日期:2018/8/16 14:51:24

临床吞咽功能评估表

中山大学附属第三医院康复医学科
临床吞咽功能评估表
姓名:       性别:    年龄:   科室:      床号:    住院号:      联系电话:
发病日期:           影像学诊断:                     临床诊断:
 
主观资料(S)
诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________
既往言语语言病理治疗___________________________________________               
疼痛报告_______________________          _____________________________        
 
既往的疾病史:
□慢性阻塞性肺病,肺气肿,哮喘或其它呼吸道问题
□胃食管反流性疾病
□哽噎感
□短暂性缺血发作,脑血管意外
□其它神经疾病__________________            _       
□认知障碍
□手术史________________________                     
□化疗/放疗
□误吸/误吸性肺炎         
□气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________                    
□其它________________________                                                
 
患者的主诉:________________________________________________                   
目前影响吞咽功能的药物使用情况________________________________________ □无/有
症状的发生:□突然     □逐渐:开始___________接着___________                   
症状:□进食固体差  □进食液体差    □疲劳时差        □口腔期出现症状
□导致体重减轻     □其它________________________                         
 
客观资料(O):
意识水平:      □ 清醒              □ 嗜睡        □ 昏迷
认知-语言情况:□ 需更进一步评估    □ 不需评估
 
口腔/颜面检查
呕吐:
□ 完整
□ 缺失
 
咳嗽:
□ 强烈
□ 弱
□ 缺失
咳嗽反应时间:  
□ 马上
□ 推迟
 
清嗓:
□ 强烈
□ 弱
□ 缺失
清嗓反应时间:
□ 马上
□ 推迟
 
声音质量:
□ 沙哑
□ 带呼吸声
□ 湿润
唇运动:
□ 流涎a b c d e
□ 唇拢a b c d e
□ 唇缩a b c d e
□ 鼓腮a b c d e
下颌运动:
□ 下垂a b c d e
□ 咀嚼运动a b c d e
 
舌运动:
□ 伸舌a b c d e
□ 摆左a b c d e
□ 舔上唇a b c d e
□ 摆右a b c d e
□舔下唇a b c d e
软腭运动:
□ 提升a b c d e
□ 咽反射a b c d e
 
语言:
□ 构音障碍
□ 失语症
 
 
食物选择:
进食场所:
                              
 
进食体位:
躯干位置                       
头部位置                 
帮助方式:
                              
 
食物选择:
□冰块   无需检查/正常范围/损伤
记录(请描述)_   __________
 
□水     无需检查/正常范围/损伤
记录(请描述)_   __________
 
□浓汤   无需检查/正常范围/损伤
记录(请描述)_   __________
 
□固体   无需检查/正常范围/损伤
记录(请描述)_   __________
 
□稠的液体 无需检查/正常范围/损伤
记录(请描述)_   __________
 
□混合物  无需检查/正常范围/损伤
记录(请描述)_   __________
一口量(ml):
                              
 
食物放入位置:
                              
 
吞咽模式:
                              
 
吞咽时间:
                              
 
吞咽动作:
                              
 
喉活动度:
                              
 
咳嗽力量:
                              
 
口腔残留/量:
                              
 
食物反流:
                              
 
呛咳:
                              
 
咽残留感:
                              
 
吞咽后声音的变化:                             
 
咳出的痰中是否带有所进食的食物:              
饮水试验:
□Ⅰ
□Ⅱ
□Ⅲ
□Ⅳ
□Ⅴ
吞咽障碍的分级:
□Ⅰ
□Ⅱ
□Ⅲ
□Ⅳ
□Ⅴ








 
分析(A):
□患者没有临床误吸的症状或体征
□患者存在明确的临床误吸体征
□患者存在(□严重  □中等  □轻微)的口腔期吞咽困难
□患者存在(□严重  □中等  □轻微)的咽腔期吞咽困难
□其它:                                         
预后(选一项):  □很好 □好  □一般  □
影响因素:                                                           
 
计划(P):
1.□ 不能经口进食,改变营养方式
□ 不能经口进食,需进一步进行检查: □ 纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)
□ 改良的吞咽造影检查(MBSS)
□ 不能经口进食, 在____天内重复临床评估
□ 能经口进食以下食物:□冰块    □水       □浓汤    □稠的液体    □混合物
2.  □需要吞咽治疗________次/周,持续      周, 目标如下:
□增加口腔吞咽的运动功能
□增加患者吞咽过程中的气道保护功能
□增加咽的功能
□ 提供给患者或照顾者安全的吞咽技巧
□ 其它:_______________________________________
3.患者及其照顾者的教育:□根据治疗提供了建议与教育
□其它:______           
 
 
                                                                                                                  治疗师签名:               
                                                                                                                      日期:              
 
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